本文主題:老年人甲减性心脏病专题 -- 老年人甲减性心脏病的原因 老年人甲减性心脏病的治疗方案

老年人甲减性心脏病

  甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱,心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

     导致甲减的原因十分复杂,临床上根据其起源,将甲减分为3类(表1):因甲状腺本身疾病引起的功能减退称原发性甲减或甲状腺性甲减,占甲减的90%~95%。缘于垂体及下丘脑病变的甲减系中枢性甲减或继发性与三发性甲减。由TSH或甲状腺激素抵抗所致者称为受体性或周围性甲减。在各型甲减中,成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变,也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减。

  

  甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱,心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

  1.低甲状腺激素综合征的鉴别 主要需与低于T3综合征和肾上腺皮质功能减退症鉴别。

  2.甲减病因的鉴别 即区别原发性、中枢性和周围性甲减。

  3.甲减与亚临床甲减的鉴别 主要根据FT3、FT4和TSH检查结果确定。

  4.甲减常见症状的鉴别 主要包括水肿、贫血、高血压、浆膜腔积液和肝功能异常等。

  5.与其他系统疾病鉴别 如青春期延迟、垂体性侏儒、肾病综合征、冠心病和垂体瘤等。


      1.常规治疗

  (1)甲状腺素替代治疗:目的是纠正甲状腺功能减退,改善心肌代谢障碍,使心脏病变得以恢复,永久性甲减者需终身替代治疗。

  甲状腺激素制剂有干燥甲状腺粉(片)、左甲状腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。国内常用的是干燥甲状腺粉(片),源于家畜甲状腺,其剂量标准是测定碘含量来确定,不能真实反映T4及T3的含量,故其T4及T3的含量差异较大,但其中主要以T4为主;最近已有进口左甲状腺素(人工合成)供应,作用温和持久,是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T3,作用强,持续时间较短,因副作用较大故较少应用。

  (2)甲状腺粉(片):为国内最常用的制剂,宜从小剂量开始,以免增加心脏负担。每晨15~30mg,以后每2~3周缓慢递增15~30mg/d,直至奏效,通常剂量为90~120mg/d。一般先有利尿、消肿,其次胃寒、乏力和厌食等症状改善或消失。如在治疗过程中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗和兴奋等现象,宜减量或暂停,待上述症状消失后,再行调节。甲状腺粉(片)的缺点是效价不稳定,肠道内吸收多少不一,作用发挥缓慢,优点是价廉易得,容易保存。

  (3)左甲状腺素:剂型为50ug和100ug 2种剂型,开始作用时间约4天,持续时间约10天。开始剂量为20~25ug,7~14天后增加25~50ug,其后每4周增加25~50ug,临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100~200ug,,特别是作用长而稳定,尤适合于慢性病。

  2.心血管病变的治疗

  (1)心绞痛:可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗。老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正,是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛,而治疗心绞痛常用的β-受体阻滞药又可引起严重的窦性心动过缓。这些病人冠状动脉造影常可发现严重病变,现可用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作冠状动脉搭桥术,术后可用足量的甲状腺素替代治疗,而无再发心绞痛之虑。

  (2)心力衰竭:可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂。洋地黄在体内半衰期延长,加之心肌纤维黏液水肿,对洋地黄的反应改变,故往往疗效不佳又易中毒,需小量慎用。

  (3)心包积液:因临床症状不多明显,极少发生心包填塞症状,且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退,故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显,或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者,可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。

  (4)高血压:开始治疗阶段慎用降压药,据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人血压恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者,才考虑使用降压药治疗。

  未能及时进行诊断和治疗者,可以多年病残,最后可死于甲减性昏迷、感染或心脏并发症。经有效治疗者,临床症状能明显改善,心脏病进步尤为显著。治疗1月后,心脏可明显缩小,心电图可在4~6周内恢复正常。

  3.择优方案

  (1)口服左甲状腺素片(具体用法见常规治疗)。

  (2) 山莨菪碱(654-2)10~30mg加入葡萄糖或生理盐水250ml中,1次/d,静点。

  4.康复治疗

  (1)向病人进行预防宣教,消除患者的紧张心理,增强病人战胜疾病的信心,本病一旦确诊,正确治疗,预后良好。

  (2)饮食宜进食海带、紫菜等含碘量高及银耳、香菇、蛋类、羊肉、牛奶等高热量食品。

  (3)视病人体质适当做运动,运动量以运动后不产生无力、疲乏、心悸感为宜,不适合做剧烈运动。

 

  1.一般检查:常有轻中度正常细胞型和正色素性贫血,少数也可见小细胞低色素和大细胞性贫血,但血色素很少<100g/L,导致贫血的常见原因可能与铁、叶酸和维生素B12缺乏有关,另外甲状腺素可一定程度刺激骨髓造血,甲状腺素的缺乏将使骨髓造血功能处于相对抑制状态。三酰甘油增高,HDL增高。

  2.甲状腺功能检查

  (1)基础代谢率测定,常低于-20%,约80%的患者基础代谢率在-20%~ 40%,下降程度往往与病情严重程度成比例,治疗获得效果后,基础代谢率上升至正常范围。

  (2)甲状腺摄131I率:甲减病人甲状腺很少有放射性碘的沉集,摄131I率低于正常,呈低平曲线,而尿中131I排泄量增大。

  (3)TSH测定;由于甲状腺激素减少,对垂体TSH反馈抑制作用减低,于是TSH分泌增加,其增加程度反映血中甲状腺素下降程度,是诊断甲减最敏感的指标。用放射免疫测定TSH,正常人多<10 u="" ml="" tsh="" tsh="" t3="" t4="" tsh="" 5="" 15="" u="" ml="" tsh="">20uU/ml,此外,TSH测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值,原发性甲减TSH增高,而继发性甲减TSH降低或正常。

  (4)T3和T4测定:包括TT4、TT3、FT4、FT3的测定TT4可通过放射免疫测定,它包括结合和游离T4两部分,是甲状腺素的直接测定。甲减时TT4常<3ug/dl,早于TT3的下降,TT3测定对甲减诊断价值不大,约30%的临床甲减患者TT3正常,仅在后期和病重者,TT3降低<100ug/dl。反T3常明显降低,正常值为(47±10)ug/dl,本病由于T4、T3分泌量均不足,同时T4转化为 T3倾向增多以代偿甲减,以致反T3下降,常<20ug/dl;FT4能直接反应甲状腺功能;是诊断甲减最可靠指标,诊断符合率达100%,FT3 对甲减的诊断价值低于FT3对甲减诊断敏感性的顺序为:

  TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3。

  3.TRH兴奋试验 主要用于鉴别继发性抑或原发性甲减,静脉注射TRH 200~500ug后,正常情况下TSH很快上升5~25uU/ml,30min达高峰,120min时恢复正常。如TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH原来较高,TRH刺激后更高,则提示为原发性甲减。

  4.甲状腺自身抗体测定 自身免疫性甲状腺炎患者血清TGAb、TPOAb及TBAb等阳性,TGAb、TPOAb阳性率50%~90%,TBAb阳性率20%~30%。

  5.甲状腺B超 一般来说,对甲减其临床价值有限,可以发现甲状腺血流减少。

  6.超声心动图 可显示心包积液,左心室舒张和收缩功能降低,和非对称性室间隔肥厚。

  7.X线检查 见心影普遍增大,透视可见心脏搏动幅度减小,或有心包积液征象。

  甲状腺核素检查:对有甲状腺肿大的甲减观察甲状腺核素的分布有一定的临床价值。例如,在桥本甲状腺炎甲状腺核素摄取分布不均匀。

  此外心电图呈窦性心动过缓,低电压,T波低平或倒置,P-R间期或QRS时限有时延长,有时有房室传导阻滞。


  1、心包积液:出现症状时多表现为气短、胸痛。部分病人在病程早期出现心包堵塞症状,又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失。本病由于几乎不存在急性心包炎的病史,因而无法确定发生时间。

  2、诱发心绞痛:疼痛的部位主要在心前区,有手掌大小范围,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,有时也可发生颈、咽或下颌部不适;胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。

  3、心肌梗死:疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但程度重,持续时间长,可达数小时或更长,休息或硝酸甘油不能缓解。


  1.一级预防 通过对各种病因的预防从而避免甲减的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘或碘过多,Graves病的适量放射性碘治疗,避免抗甲状腺药物过量,及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来,胺碘酮治疗老年人心律失常颇为常见,胺碘酮对甲状腺功能有3方面作用:第一,是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用;第二,是抑制外周T4转化为T3,故长期用药可致血清T3水平下降和一过性TSH升高;第三,是该药含碘35%(按重量算),在体内代谢时产生大量的无机碘,导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人,可能发生甲减(美国多见),国内也屡有报道,故对长期服用胺碘酮的老年病人,应定期复查甲状腺功能。

  2.二级预防 即早发现,诊断患病老人,定期(半年至1年)体检十分重要,尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危老人,应定期行甲状腺功能测定(3个月至半年)。

  3.三级预防 对于诊断明确的老人,应予以甲状腺素替代治疗,以减少病残率及甲减性昏迷,心脏并发症发生率。

  老年性甲减患者,如病程较长,则心脏表现甚为突出,发生率达70%~80%,除窦性心动过缓外,尚有心脏扩大,心包积液,心音遥远,血压增高,并发动脉粥样硬化等,往往酷似高血压、冠心病或心肌病,极易误诊,而导致治疗不及时,有时危及生命,而一旦确诊和及时治疗,预后良好。

1.宜吃高热量的食物; 2.宜吃高蛋白质的食物; 3.宜吃低脂肪的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
鱼肉 蛋白质丰富,可为机体提供足够的营养元素,能够促进体内蛋白质的合成,加速蛋白质损伤的修复。 500g清蒸食用。
鸡肉 蛋白质含量高,热量高。有利于改善心脏功能。促进心功能的恢复。 500g清蒸食用。
薏米粥 含有丰富的热量,能够改善机体的免疫功能,且具有一定的抗癌作用。 200g直接食用。

1.忌吃含有酒精的食物; 2.忌吃高脂肪的食物; 3.忌吃咸味重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
腊肉 含有一定量的亚硝酸盐,以及大量的食用盐,可造成血压增高,从而加重对心血管的损伤。 宜吃新鲜的猪肉。
料酒 含有一定量的酒精成分,可兴奋交感神经,从而增加心脏的负担,严重者可诱发心衰的发生。 宜吃无酒精刺激性的果汁。
小麻椒 含有大量的脂肪酸,可造成血管壁官腔的缩小,从而增加血栓形成的风险。 宜吃精瘦肉。
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