本文主題:结直肠损伤专题 -- 结直肠损伤的原因 结直肠损伤的治疗方案

结直肠损伤

  结直肠损伤(injury of the colon and rectum)是较常见的腹内脏器损伤居腹部外伤中的第4位。结肠损伤有以下特点:①结肠壁薄,血液循环差,愈合能力弱;②结肠内充满粪便,含有大量细菌,一旦肠管破裂,腹腔污染严重,易造成感染;③结肠腔内压力高,术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂;④升、降结肠较固定,后壁位于腹膜外,伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染;⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。

  结肠损伤多不立即危及生命,但由于感染而致的后期病死率较高。

  结肠损伤属于空腔脏器损伤,结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎,这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致,只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻,因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢,往往得不到及时的诊断和治疗,值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。

  穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛,有腹膜炎表现,或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤,临床表现复杂,腹痛是常见的症状,少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状,多见于左半侧结肠损伤,因左侧结肠内容物干固,破裂后肠内容物不易进入腹腔,对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人,腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者,早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期,腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时,侧腹壁或后腰部有压痛,有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。

  结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中,病人突然剧烈腹痛,随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外,病人一般状态欠佳,透视下见钡剂进入腹腔。

  1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。

  (1)开放性损伤:腹部或腰背部有伤口,多见于刀刺伤、枪弹伤。

  (2)闭合性损伤:体表无伤口,多为钝性暴力所致,如挤压伤等。

  2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤

  (1)腹腔内损伤:结肠伤口与腹腔相通,肠内容物进入腹腔,有腹膜炎表现,多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。

  (2)腹膜外损伤:升、降结肠部分位于腹膜外,损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间,一旦感染极易扩散,无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

  开放性损伤病人根据开放伤口的部位,弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤,几乎都有腹内脏器损伤,这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤,伤口有粪样肠内容物流出,可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难,多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克,或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易,在结肠镜检查过程中,病人出现腹痛及腹膜炎表现,可做出结肠损伤的诊断。

  判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题,如有明显的腹膜刺激征和直肠出血,应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体,腹膜后积气,单侧腰大肌影像消失,以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法,应在拍完腹部平片后再作灌洗,以免气体进入腹腔,影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查,出现1项以上异常情况可考虑手术探查。

  腹膜外直肠损伤在诊断上更困难,较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤,常规作肛门指诊是很重要的,必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查,可发现血性液体流出和损伤部位。

  结直肠损伤(injury of the colon and rectum)是较常见的腹内脏器损伤居腹部外伤中的第4位。结肠损伤有以下特点:①结肠壁薄,血液循环差,愈合能力弱;②结肠内充满粪便,含有大量细菌,一旦肠管破裂,腹腔污染严重,易造成感染;③结肠腔内压力高,术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂;④升、降结肠较固定,后壁位于腹膜外,伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染;⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。

  结肠损伤多不立即危及生命,但由于感染而致的后期病死率较高。

  诊断
  (1)伤道:根据伤道的方向和行径,常可判断有无直肠伤,凡伤口在下腹部,会阴部或臀部等处的外伤,均可能伤及直肠,腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎,腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。
  横跨骨盆的闭合伤,尽管无伤道,但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性,由于该段直肠不活动,前面为作用力量,后面有骶骨,容易损伤直肠。
  (2)肛门流血:直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体,此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。
  (3)内脏脱出:某些严重的直肠损伤,在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。
  (4)伴有膀胱合并伤:有排尿困难或尿内有血或粪便,或尿从肛门和伤口内流出。
  (5)直肠指检:肛管或直肠下段损伤时,直肠指诊可以发现损伤部位,伤口大小及数量,当损伤位置较高时,指诊不能达到而指套染血是一明确的指征,直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。
  (6)肛门直肠镜检:可以清楚地看到损伤的部位,范围以及严重性。
  (7)X线检查:腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体,特别是膈下,但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在,骨盆X线摄片,骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断,有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留,根据伤道及异物所在部位,有助于直肠伤的诊断。

  (一)治疗

  结肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置,采取一期或二期手术至今仍有争议。

  近年来,已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术,因为对休克的处理、抗生素的应用都有新进展,受伤至手术时间也缩短,主张一期手术处理者逐渐增多。结肠手术方法的选择应根据受伤部位、性质、就诊时间、腹腔污染程度、病人一般状态及有无其他合并伤而定。

  结肠损伤的判定:开放性及医源性结肠损伤术中容易判定。闭合性腹部损伤行剖腹探查时,应想到有否结肠损伤。根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂,但胃、十二指肠及小肠未发现破裂时,应仔细检查结肠。有顺序地从盲肠开始,检查升、横、降及乙状结肠。早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏,对升、降结肠的后腹膜处有血肿时,应打开侧腹膜,仔细检查腹膜外结肠。

  1.一期缝合修补术 本手术操作简单,不需2次手术,住院时间短,对伤员心理创伤小,并发症少,经济上也有好处。但未经肠道准备的结肠修补术,有发生瘘的可能,因此要严格选择病人。

  (1)适应证:①低速枪弹、刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔;②术前无严重休克,失血量不超过正常血容量的20%;③粪便流出少,腹腔污染轻;④不超过两个的腹内脏器损伤;⑤伤后6~8h以内,腹壁无广泛的组织缺损;⑥无肠系膜血管损伤者。

  (2)手术方法:剪除破裂口边缘的坏死组织,以2号不吸收线做全层间断缝合,再间断缝合浆肌层。尤适应于肠系膜对侧裂口<2cm者。

  2.一期切除吻合术 此术式的适应证与一期缝合修补术基本相同,只是结肠伤口较大,缝合修补有困难,行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时,或相距很近的结肠有多个裂伤,应行一期切除吻合术,尤适合于右半结肠,无合并其他内脏损伤的患者(图3)。

  

 

  3.损伤肠管缝合修补外置术 损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外,手术后6~14天,待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔,因未切断肠,回纳容易。本术式是一种可供选用的治疗的方法,适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例。此方法的效果尚有争议,所报道之成功率差别较大,本法虽然仍需2次手术,但若获得成功则可避免肠外置造瘘。文献报道可使59%的病人避免了结肠造口。如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘,与初期造瘘无差别。对伤员不增加另外的负担和危险。缺点是外置修补处容易裂开,术后外置肠段处理比较麻烦,要保持外置肠襻的湿润和清洁,住院时间延长。

  4.肠段切除、二端造瘘或近端造瘘、远端封闭 尤其在合并损伤,局部肠段缺血坏死,腹腔污染明显的情况下,本法是最好的方法。将损伤肠段切除后,二侧断端作肠造瘘术。若远端不能提出腹膜外作造瘘时,可将残端封闭(Hartmann手术)。

  5.结肠镜肠穿孔的治疗 如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术,延迟手术增加合并症。因多数情况结肠清洁,在病变或接近病变肠段穿孔,在患者一般情况好时,可切除肠段作一期吻合。若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔。

  在患者临床症状和体征轻微,可在密切观察下进行非手术疗法。

  (二)预后

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  抽出灌洗液作白细胞,细菌或淀粉酶的检查,出现1项以上异常可考虑手术探查。

  1.诊断性腹腔穿刺 简便易行,如有脏器损伤,阳性率一般在90%以上。根据穿刺物的性质,能判断是否有空腔脏器破裂,但对结肠伤的诊断无特异性,且腹膜穿孔阴性,不能排除腹内脏器损伤。

  2.诊断性腹腔灌洗 对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值,其诊断率高达95%。与诊断性腹腔穿刺一样,对判断有否结肠伤仍无特异性。

  3.腹部X线检查 部分患者可发现膈下游离气体,对诊断结肠损伤有帮助。对有异物的病例可帮助定位。

  4.腹腔镜检查 能直接发现腹内脏器损伤情况,可发现结肠损伤的部位、程度及与周围脏器的关系,准确率在90%以上,对早期诊断有价值。

    

  腹腔感染和感染性休克是结肠损伤的主要并发症。

  腹腔感染疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

  感染性休克,亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害,临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展,合并循环功能衰竭时,即为感染性休克,又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。


  结直肠损伤如何预防术后并发症
  ⑴造口近端扭转:因造口处结肠方位放的不恰当,发生扭转,术后粪便排出困难引起梗阻。预防:①结直肠损伤手术中必须将结肠带置于腹壁侧;②造口的结肠襻必须充分游离,外置应无张力。处理:轻度扭转,可用手指扩张后在造口处放一粗软橡皮管于近端支撑使其排出粪便;严重扭转致血循环障碍,发生结肠坏死或腹膜炎者应即再次手术重作造口。
  ⑵造口回缩:原因:①造口或处置的结肠上下端游离不够充分;②造口在皮肤外短于3cm;③造口外露虽然较长,但血循环差,术后发生坏死回缩;④造口与腹壁各层缝合固定不牢,缝线脱落;⑤用肠襻式造口,结肠尚未与周围形成粘连即拔除了支撑的玻璃棒致造口退缩。治疗:轻度回缩,周围已形成粘连,粪便可能会污染伤口,先可观察,如回缩到腹腔内引起腹膜炎,应紧急手术,切除坏死肠襻后在近端活动段结肠上另作造口。
  ⑶造口旁小肠脱出:造口处如周围肌肉分离过多,结肠未能与腹膜,腹外斜肌腱膜逐层严密缝合,术后肠功能恢复后,小肠不规则蠕动有时会从造口旁脱出,此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔,重新缝合固定结肠。
  ⑷乙状结肠内疝:如乙状结肠外置或造口时,未将乙状结肠与其旁的壁层腹膜缝合固定,遗留一腔隙,术后小肠蠕动恢复后,小肠从乙状结肠外侧间隙脱入盆腔引起内疝,甚至会发生肠梗阻或绞窄性肠坏死。明确诊断后应尽快手术将小肠复位,小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术,术中应缝补结肠旁间隙,防止再次形成内疝。
  ⑸造口粘膜脱出:原因:①造口的结肠露于腹壁外过长;②造口处狭窄,术后部分梗阻,或术后有便秘以致常要用力排便,时间久后即发生粘膜松弛脱出,少数脱出长达10cm以上。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃促进伤口愈合的食物; 3宜吃保护胃肠粘膜的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
柠檬 柠檬富含有大量的维生素C,犹如天然的抗生素,具有抗菌消炎的作用,对患者起到预防感染的作用。 每天泡水喝300-500毫升为宜。
芦荟 芦荟是具有促进伤口愈合,美容,去疤痕等功效的食物,对患者损伤部位的愈合具有一定的促进的作用的。 每天100-200克为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,具有增强人体免疫力,提高抗病能力的作用,有利于患者的恢复。 每天300-500毫升为宜。

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒; 2忌吃容易产气的食物;如红薯、洋葱、芋头; 3忌吃富含油脂的食物;如猪油、肥肉、牛油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
辣椒 辣椒的刺激性是比较大的,容易导致损伤部位充血肿胀,加重损伤,导致病情加重,不利于恢复。 宜吃清淡容易消化的食物。
洋葱 洋葱是容易产气的食物,容易产气导致肠道胀满,蠕动减慢,导致损伤部位加重、不利于患者的恢复。 宜吃不产气的食物。
牛油 牛油富含有大量的油脂,容易滋养细菌,导致炎症感染,加重病情,不利于患者身体的恢复。 宜吃低脂的食物。
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