本文主題:免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病专题 -- 免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病的原因 免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病的治疗方案

免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病

  免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病(nephropathy due to poisoning of immunosuppressive drug and anticancer drug)是指因应用免疫抑制剂和抗癌药而引起肾小球、肾小管和间质的病变以及膀胱损害。

      肾脏是体内药物、毒物代谢和排泄的主要器官,在其代谢和排泄过程中,可以通过多种方式对肾脏产生毒性作用,造成肾脏损害而发生中毒性肾病(toxic nephropathy)。近年来,由于临床上广泛应用或滥用各种药物,使药物所致的急、慢性肾功能衰竭发生率日益增多,特别是老年人及原有肾脏病患者尤为突出。免疫抑制药和抗癌药造成肾脏损害的原因是:

  1.对肾脏产生直接毒性作用 正常人肾脏血流量占全身的25%,而肾脏的重量仅为人体体重的0.4%~0.5%,故肾脏是体内血流量最丰富的器官,大量药物及其代谢产物随血流到肾脏,易对肾脏产生直接毒性作用。

  2.药物与肾小球、肾小管的广泛接触 药物通过对肾小球毛细血管内皮细胞及肾小管上皮细胞表面的广泛接触,产生毒性损害的机会增加。

  3.肾脏需氧量 肾组织代谢活性高,需有充分的血流和氧供应,耗氧量亦大。当缺血、缺氧时,肾脏对药物的敏感性增加,易产生毒性作用。

  4.肾小管的逆流倍增机制(对流浓缩作用) 由于肾小管对水的重吸收,使药物在肾小管腔内被浓缩,小管腔内的药物浓度升高,药物蓄积而发生中毒性肾病,尤其是肾小管病变。

  5.低蛋白血症及肾功能不全 原有肾病或肝病者,因低蛋白血症,使药物与血浆蛋白的结合率降低,药物的游离部分增加,因此药物从肾脏的排泄增加,造成肾损害机会增加。肾功能不全时,某些药物不能经肾脏正常排出,半衰期延长,药物在体内长时间蓄积引起肾毒性增加。

  6.年龄因素 老年患者肾储备能力减退,且常存在潜在的肾病变(如高血压动脉硬化、糖尿病微血管病变等)及机体免疫力降低易发生感染,如用药不慎,极易发生肾中毒病变。如环磷酰胺(CTX)和异环磷酰胺(IFO)引起的肾损害常见的加重膀胱出血的因素有剂量偏大、同时行盆腔放疗、伴其他膀胱病变或少尿、与苯丙酸氮芥合用等。

 

  免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病(nephropathy due to poisoning of immunosuppressive drug and anticancer drug)是指因应用免疫抑制剂和抗癌药而引起肾小球、肾小管和间质的病变以及膀胱损害。

  主要是各种不同药物引起的肾脏损害相互之间或与慢性排斥反应的鉴别,如环孢素慢性肾病和慢性排斥反应的临床和病理改变非常相似,但是慢性排斥反应血管病变以较大的动脉(Artery)为主,小动脉(Arteriole)病变常与较大动脉病变部位相对应,而环孢素慢性肾病血管病变以小动脉为主,以此可对环孢素慢性肾病和慢性排斥反应进行鉴别。应与其他原因所致的慢性肾病相鉴别。

       目前对免疫抑制药和抗癌药中毒性肾病无特殊有效疗法,治疗方法同其他相关疾病。

  1.停用免疫抑制药和抗癌药物 轻症病例停用该类药物后,中毒性肾病即能相对缓解。若仍需使用该类药物则应减量或选择其他代替这类药物。

  2.应用肾上腺皮质激素 激素治疗常获得利尿、肾功能改善及血肌酐下降至正常之疗效。一般用药剂量为泼尼松30~60mg/d,用药1个月左右,剂量不宜过大,疗程不宜过长。有个别报道用大剂量甲泼尼龙冲击治疗后急性肾衰缓解。由于大多数药物引起的急性间质性肾炎不用激素,单纯停药即能很快恢复,因此对激素应用要权衡利弊。

  3.加强对症支持治疗 一般对症治疗包括积极治疗原发病,控制感染、补充血容量、抗休克、纠正水电解质平衡,密切观察血压、尿量、心肺及肾功能改变情况。患者出现少尿时及时利尿治疗,可给予甘露醇(25g)或25%山梨醇125~250ml静脉快速滴注。呋塞米与甘露醇合用,有时可获得较好的利尿和利钠效果。临床对呋塞米反应差的患者,可考虑给予小剂量多巴胺或山莨菪碱,以增强利尿效果。

  心房钠尿肽与甘露醇合用在ARF动物模型已被证明有改善肾功能的作用;通常把补液、甘露醇和呋塞米作为ATN早期防治的三步曲。

  血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利(巯甲丙脯酸)、依那普利、贝那普利、培哚普利等,可抑制血管紧张素Ⅱ生成,阻滞管-球反馈,使激肽释放酶增加,改善肾血流,这种措施也可用于临床。

  另外,使用中药活血化瘀,给予川芎、丹参等。有研究证实,冬虫夏草可明显促进体外肾小管上皮细胞的生长,临床上对药物所致肾毒性有良好保护作用,可能对间质性肾炎也有一定的治疗作用。

  4.合并急性肾衰的治疗 当ARF已经形成时,应严格按照急性肾衰进行治疗,必要时立即作透析治疗。急性肾衰透析指征是:无尿或少尿超过2天;血清肌酐(Scr)442umol/L;BUN>21mmol/L;二氧化碳结合力(CO2CP)<13mmol l="">6.5mmol/L;有肺水肿或脑水肿先兆。通过透析可维持生命,从而赢得治疗时间。由于透析治疗既可替代肾脏的排泄功能,又可将部分积聚于血浆中的药物透出,可使患者渡过少尿期、降低死亡率和缩短病程。因此,多数学者主张尽早透析。透析的方式有血液透析和腹膜透析。血液透析比较常用,另外,CAVH(持续性动静脉血滤)、CAVHD(持续性动静脉血液透析滤过)、CVVH(持续性静脉对静脉血滤)和HDF(血液透析滤过)等,由于它们具有许多单纯血液透析所不能替代的优点,已被越来越多地用于ARF的治疗;但对一些低血压、出血、血管条件差的患者,适宜腹膜透析,该疗法简便、安全、经济,可广泛开展。

 

  肾活检病理检查

  (1) 环孢素慢性肾病的血管病变主要发生在小动脉包括小叶间动脉和弓形动脉。最近有报道环孢素慢性肾病可累及大动脉。环孢素引起的小动脉病以两种形式发生,其一为循环蛋白在小动脉壁沉积,导致血管腔狭窄或阻塞,其二是内膜增厚,引起血管腔狭窄。这些病变进一步引起瘢痕化,继发血管收缩和缺血导致小管塌陷和间质纤维化。在肾皮质可见不规则的灶状或带状间质纤维化和小管萎缩病变。

  (2)α-干扰素所致的肾毒性主要表现为可逆性急性肾功能不全及肾病综合征。组织学显示肾小动脉有纤维梗死、间质纤维化、小管萎缩和小球硬化。临床和组织学表现为急性间质性肾炎和微小病变性肾病。电镜显示小管间质改变,肾小球上皮呈弥漫性足突融合、肾小球基膜无电子致密物沉着。即肾病性循环免疫复合物阴性。

  (3)临床有急性肾小管坏死时病理可见近端肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿,严重时远端肾小管亦受累,甚至累及肾小球。

  (4)急性间质性肾炎患者,光镜显示肾间质高度水肿、间质有大量嗜酸性细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润,也可见轻度弥漫性间质纤维化。少数病例可持续存在局灶性或弥漫性间质纤维化,同时可见肾小管上皮细胞变性及坏死。免疫荧光见IgG沿肾小管基底膜呈线型沉积,伴C3沉积。

  其他检查

  核素肾图示梗阻图形;B超可见肾盂积水;对出血性膀胱炎者行膀胱镜检查,可发现毛细血管扩张或病情加重时发展为膀胱纤维化和挛缩。


  肾外并发症主要有骨髓抑制、脱发、肝脏损害、性腺抑制、胃肠道反应、继发感染及引发第二肿瘤;肾内并发症主要有急性肾功能衰竭、溶血性尿毒症综合征和急性肾小管坏死。


  1.严格掌握用药指征、药物剂量及疗程 用药期间要注意严密监测尿常规、尿酶、肾功能,以便早期发现肾毒性作用并及时停药。

  2.CsA肾毒性的防治 严格掌握用药指征、剂量及疗程。一般剂量为4~6mg/(kg·d)。用药时注意监测CsA的血浓度,血浓度大于250ng/ml可能产生肾毒性,大于400ng/ml时肾毒性很明显,与钙离子拮抗剂合用可减轻其肾毒性。

  3.环磷酰胺(CTX)和异环磷酰胺(IFO)类肾毒性的防治 用药时注意补液,尿量维持在2~3L/24h,并碱化尿液,一般不加用利尿剂;将药物加入生理盐水中注射既可。近年来有报道用钙通道阻滞药及转换酶抑制剂,可减少其肾毒性。对出血性膀胱炎者及时行膀胱镜检查,发现毛细血管扩张时应立即停药,以防病变发展为膀胱纤维化和挛缩。


1、宜吃清淡的食物 2、宜吃高热量类、容易消化的食物 3、宜吃含维生素、微量元素高的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
西葫芦 西葫芦具有清热利尿、消肿散结的功能,可促进毒物、药物随尿液排出,减轻毒性反应 每周1-3次,健康人群均可食用
菠萝 菠萝含有的水分较多,有利尿的功效,还具有护肾的功效 一般人群均可食用,有糖尿病的患者慎食
玉米粉 玉米中含有丰富的不饱和脂肪酸,尤其是亚油酸的含量高达60%以上,亚油酸可以降低胆固醇,玉米还能促进血液中的有害物质排出体外 一般人群均可食用,每周2-3次

1、忌吃过咸的食物 2、忌吃含嘌呤类、氮高的食物 3、忌吃蛋白质含量高的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
酸菜 酸菜由食盐腌制而成,食盐在体内贮藏水分,减少尿量,不利于毒物的排泄,影响疾病的治疗 根据肾功能来制定饮食,如肾衰严重,应每日控制食盐摄入,禁忌过咸的食物
扁豆 扁豆富含嘌呤,在人体代谢产物成酸性,容易在尿液中形成结晶,过多的摄入嘌呤类的食物会增加肾脏的负担 如肾衰严重,应禁忌食用此类食物,应以优质低蛋白饮食为主
狗肉 狗肉性温、蛋白质含量较高,肾衰的病人体虚,不宜食用此类食物 治疗期间禁忌食用,一般人群也应该少吃狗肉,尤其是患有慢性病的老年人
现金网信誉平台开户