本文主題:糖尿病性周围神经病专题 -- 糖尿病性周围神经病的原因 糖尿病性周围神经病的治疗方案

糖尿病性周围神经病

  糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,是一组以感觉和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病。它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症,严重影响糖尿病人的生活质量。

  (一)发病原因

  糖尿病性周围神经病的基本病因是糖尿病未得到有效控制,导致周围神经病变。这是糖尿病最常见的慢性并发症之一,临床表现多种多样,其发生机制有多种学说,目前很难用单一的机制来解释如此多样的神经病变。多元病理机制的共同作用可能最终导致复杂多变的临床表现。

  (二)发病机制

  1.代谢紊乱学说

  (1)组织蛋白糖基化:血糖升高可引起组织蛋白发生糖基化,糖基化蛋白终产物不仅是造成糖尿病全身性并发症的重要因素,而且还可破坏外周神经的髓鞘结构,引起髓鞘脱失。微丝、微管蛋白的糖基化可导致轴突变性。糖尿病患者这种组织蛋白的糖基化过程在血糖水平恢复正常后仍可继续进行,造成持续性的周围神经损害。

  (2)肌醇代谢异常:肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物,而磷脂酰肌醇不仅能影响细胞膜Na -K -ATP酶的活性,而且还是细胞跨膜信息传递的重要物质。细胞对肌醇的摄取需要一种Na 依赖性载体,肌醇与葡萄糖的结构相似,高血糖可竞争性抑制Na 依赖性载体,减少细胞对肌醇的摄取,使细胞内肌醇水平下降,直接影响神经结构和功能。

  (3)山梨醇果糖代谢障碍:高血糖可使周围神经施万(雪旺)细胞内的醛糖还原酶活性增加,加速葡萄糖转化生成山梨醇的过程,山梨醇又在山梨醇脱氢酶的作用下氧化生成果糖,使山梨醇和果糖在细胞内过多积聚,引起细胞内渗透压增高,水钠潴留,结果导致周围神经神经膜细胞(雪旺细胞)坏变、髓鞘脱失和轴突变性。

  2.微循环障碍学说

  (1)微血管病变和缺血缺氧:高血糖可使微血管的结构蛋白糖基化,造成血管内皮增生,内膜增厚、玻璃样变性和基底膜增厚以及毛细血管通透性增加。严重者可致血管狭窄,甚至血栓形成,引起周围神经组织缺血缺氧性损害。对单纯糖尿病和糖尿病合并周围神经病患者甲皱循环的对比研究显示,合并周围神经病变的糖尿病患者微循环的能见度明显下降,视野呈暗红色,大部分管襻模糊不清,且数目减少,同时管襻变细变短可见输入支痉挛及微血管瘤存在,襻周渗出。血流速度明显减慢,呈泥沙样团聚样流态。

  (2)血管活性因子减少:糖尿病周围神经病血管活性因子(NO)减少,神经内膜滋养血管对血管舒张因子的敏感性降低,平滑肌舒张功能异常,导致微循环障碍。此外花生四烯酸的代谢异常使前列环素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降,血管收缩,血液呈高凝状态,其结果是神经组织缺血缺氧。

  3.免疫机制学说 研究显示12%的糖尿病周围神经病患者血清抗GM1抗体阳性,且与远端对称性多发性神经病有关。88%的患者抗磷脂抗体阳性,而无神经并发症的糖尿病患者仅32%有该抗体阳性。表明糖尿病周围神经病的发病机制与自身免疫有关。

  糖尿病周围神经病的主要病理特征为轴突变性和节段性脱髓鞘同时存在,且伴有明显的髓鞘再生和无髓纤维增生。有关坐骨神经、腓肠神经和迷走神经病变的空间分布特点研究显示,轴突变性和脱髓鞘均呈逆向性变性改变(dying back),即神经轴突远端变性较重,近端相对较轻。多发性节段性髓鞘脱失可以是原发性,也可以是继发性。部分患者有肥大神经病的病理特点,表现为施万细胞增生形成洋葱头样结构,可见胶原纤维增生伴胶原囊形成。临床表现为痛性神经病患者的腓肠神经活检可见选择性细有髓纤维缺失,伴无髓纤维轴突发芽。糖尿病周围神经病的尸检病理观察有时还可以发现后根节细胞和脊髓前角细胞脱失以及神经根和后索的神经轴突变性。

  血管病变是糖尿病周围神经病的病理特征之一。神经外膜和内膜小血管内皮细胞肿胀,管腔狭窄甚至闭塞,血管外膜明显增厚并伴单核细胞浸润。基底膜增厚是糖尿病周围神经病的另一病理特征。神经束膜、施万细胞和血管内皮细胞处的基底膜均可有明显增厚,其中以神经束膜最为显著。病程越长的远端对称性神经病,其基底膜增厚越明显,病程短的单神经病则增厚的程度较轻。

  糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,是一组以感觉和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病。它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症,严重影响糖尿病人的生活质量。

  首先是对糖尿病的确诊与鉴别。其次是本病应与其他感觉性周围神经病和痛性周围神经病进行鉴别,糖尿病性肌萎缩应与股四头肌肌病、进行性脊髓性肌萎缩以及腰骶神经根病变所引起的股四头肌萎缩相鉴别。
  1.糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病,临床以高血糖为主要标志,常见症状有多饮、多尿,多食以及消瘦等,糖尿病可引起身体多系统的损害。
  2.周围神经是指嗅、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节。周围神经疾病是指原发于周五神经系统结构或者功能损害的疾病。
  3.痛性周围神经病自发性症状,持续烧灼、间歇电击或刀割样痛,令人不愉快的感觉:烧灼、抽搐、撕裂。
  4.脊髓性肌萎缩(spinal muscular atrophy,SMA)系指一类由于以脊髓前角细胞为主的变性导致肌无力和肌萎缩的疾病,首先由Werdnig(1891)和Hoffmann(1893)报道,故又称Werdnig-Hoffmann病。
  5.四头肌肌肉萎缩常见的原因为废用、营养障碍、缺血和中毒。前角病变、神经根、神经丛、周围神经的病变等均可引起神经兴奋冲动的传导障碍,从而使部分肌纤维废用,产生废用性肌萎缩。

  糖尿病性周围神经病西医治疗方法

  (一)治疗

  1。对症治疗 糖尿病周围神经病的疼痛症状可口服苯妥英(苯妥英钠)0。1g,2~3次/d,也可用卡马西平0。1g,2~3次/d。疼痛伴有焦虑症状的患者可用阿普唑仑0。4mg,2次/d或阿咪替林25mg,2~3次/d,均可获得满意疗效。吲哚美辛(消炎痛)和吡罗昔康(炎痛喜康)对顽固性的神经痛可能有一定疗效。糖尿病胃肠轻瘫综合征可用红霉素来增加胃动素与其受体的结合,加强胃壁肌收缩,促进胃排空。治疗方法为红霉素200~250mg,3~4次/d。目前多用多潘立酮(吗丁啉)10mg,3次/d。对低张性神经膀胱可用新斯的明0。25~0。5mg,肌内或皮下注射,同时加用诺氟沙星预防和治疗泌尿系感染。

  2。病因治疗

  (1)控制糖尿病:应用降糖药和控制饮食使血糖维持在正常水平是治疗和预防糖尿病周围神经病的根本原则。

  (2)肌醇治疗:6g/d,连服6个月,可能取得一定疗效。

  (3)免疫抑制治疗:近年发现糖尿病患者血清内有抗胰岛细胞抗体,且病理可见周围神经血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,表明免疫机制可能参与其发病。静脉注射用免疫球蛋白已用于治疗糖尿病性肌萎缩,不但可明显改善肌力,而且可以缓解疼痛。用药方法为,人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)400mg/(kg?d),连用5天,然后用泼尼松60mg/d,至少3个月,用时应增加胰岛素和降糖药的用量,密切监测血糖。也有报道用环磷酰胺、硫唑嘌呤及血浆交换治疗有效的。

  3。促神经代谢和神经营养治疗

  (1)神经营养药:维生素B1、维生素B6、维生素B12、三磷腺苷(ATP)和烟酸对轻型患者及预防有益。

  (2)神经节苷脂:因其具有增强Na -K -ATP酶的活性、刺激神经芽生、促进神经再支配和触发神经肌肉接头形成的药理作用,可改善糖尿病周围神经病的感觉症状。用法为:20~40mg/d,肌内注射,或40~80mg/d,静脉点滴。

  4。中药治疗 由于病理机制不清,西药治疗无肯定疗效,近年来中药治疗本病取得了一些令人鼓舞的结果。中医辨证分析认为本病以气阴两虚为本,痰瘀阻络为标。中药治疗多从活血化瘀、温补肾气、益气养阴的角度着手,标本兼顾,并与“重则防标,缓则治本”的原则相结合。

  (二)预后

  糖尿病周围神经病是糖尿病的严重并发症之一,合并自主神经病的患者有较高的致残率和死亡危险性,一项前瞻性的随访研究显示有自主神经功能症状和自主神经功能试验异常的患者,2。5年后病死率为44%,5年后病死率为56%,半数死于肾衰,半数死于突发的呼吸循环骤停和低血糖,以及继发于无张力膀胱的泌尿系感染。

  糖尿病性肌萎缩的患者预后相对良好,开始起病的数周内进展较快,但以后的病程中极其缓慢。约1/5的患者在6~18个月后肌力完全恢复,其中又有1/5的患者可复发。

  1.血糖及糖耐量测定。

  2.其他血液检查 包括肝功、肾功、血沉常规检查;风湿系列、免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。

  3.血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测。

  4.尿液检查 包括尿糖、尿常规、本-周蛋白、尿卟啉以及尿内重金属排泄量。

  5.脑脊液检查。  

  影像学检查

  1。肌电图和神经电生理检查。

  2。必要时组织活检(包括皮肤,腓肠神经,肌肉和肾脏),与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

  糖尿病的所有并发症,都可能与糖尿病性周围神经病同时存在。最常见的是与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变,共同构成糖尿病三联症,严重影响糖尿病人的生活质量。其他如糖尿病性脑血管病、泌尿生殖系统感染、皮肤感染,也较常见。
  1.糖尿病性周围神经病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,是一组以感觉和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病,它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症,严重影响糖尿病人的生活质量。
  2.糖尿病肾病是指由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化,并伴尿蛋白含量超过正常,称为糖尿病肾病。
  3.视网膜病变又称Rieger中心性视网膜炎,青年性出血性黄斑病变。本病为发生于黄斑部及其周围的弧立的渗出性脉络膜视网膜病灶,伴有视网膜下新生血管及出血,临床上并不少见,一般为单眼发病,年龄多在50岁以下。

  正常人在饮食以后,随着血糖升高,胰岛素分泌也增多,从而使血糖下降并维持在正常范围,因此,不会发生糖尿病。而糖尿病患者,由于胰岛功能减退,胰岛素分泌绝对或相对不足,胰岛素不能在饮食后随血糖升高而增加,不能起到有效的降血糖作用,于是血糖就超过正常范围。此时,若再像正常人那样饮食,不进行饮食控制,甚至过度饮食,就会使血糖升得过高,并且会对本来就分泌不足的胰岛组织产生不利影响,使胰岛功能更加减退,胰岛素的分泌更加减少,从而使病情进一步加重。所以,对糖尿病人要合理地进行饮食控制。

  不论糖尿病属何种类型,病情轻重或有无并发症,是否用胰岛素或口服降糖药治疗,都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者或老年轻型病例,可以把饮食疗法做为主要的治疗方法,适当地配合口服降糖药,就能达到有效地控制病情的目的。对Ⅰ型糖尿病及重症病例,变应在胰岛素等药治疗的基础由,积极控制饮食,才能使血糖得到有效控制并防止病情的恶化。所以,饮食疗法为糖尿病的基础疗法,必须严格遵守。

  主要是防治糖尿病,一级预防重点是合理膳食,适量运动,控制血糖,防止并发症。

1宜吃具有类胰岛素的食物; 2宜吃降血糖的食物; 3宜吃增强人体免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建议
苦瓜 苦瓜中含有类似胰岛素的物质—多肽-P,具有一定的抑制或者减慢血糖的生长,促进利用的作用,有利于患者的血糖控制。 每天100-200克为宜。
南瓜 南瓜是属于具有降血糖作用的食物,对糖尿病患者具有促进恢复的作用,有利于患者身体的恢复。 每天100-300克为宜。
牛奶 牛奶富含有大量的优质蛋白质营养物质,具有增强人体免疫力,提高抗病能力的作用,有利于患者身体的恢复。 每天300-500毫升为宜,热饮为佳。

1忌吃含糖高的食物;如蜂蜜、白糖、甘蔗; 2忌吃富含油脂的食物;如肥肉、猪油; 3忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生姜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建议
蜂蜜 蜂蜜是属于含果糖丰富的食物,糖尿病的患者食用后容易导致血糖增高,容易导致血糖不容易控制,影响患者的生活质量。 宜吃含糖低或者不含糖的食物。
猪油 猪油富含有大量的油脂,容易滋养细菌导致炎症细菌感染,也容易导致心脑血管硬化,诱发糖尿病并发症,加重神经病变,不利于患者的恢复。 宜吃低脂性的食物。
花椒 花椒是属于刺激性的食物,容易刺激导致肠道充血水肿,影响对营养物质的吸收,不利于患者身体的恢复。 宜吃清淡容易消化吸收的食物。
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